El riesgo de muerte ha llevado a desaconsejar sistemáticamente el embarazo a las mujeres cardiópatas. El embarazo conlleva una serie de cambios hemodinámicos (en la sangre): aumento del volumen total de sangre (este aumento es mayor en gestaciones múltiples), aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de las resistencias periféricas y estado proagregante.

Por otra parte, con el aumento del tamaño del útero se afecta el retorno venoso por la vena cava inferior. Durante el parto, el gasto cardiaco aumenta un 10-40%, con variaciones del volumen circulante con cada contracción uterina. Se produce una importante descarga adrenérgica por dolor y ansiedad, y una variable pérdida de volumen de sangre según el sangrado ocasionado.

En distintos estudios de gestantes con cardiopatías congénitas, se han identificado factores de riesgo que ayudan a dar un adecuado consejo preconcepcional y pronóstico aunque debido a las diferencias anatómicas y fisiopatológicas de las distintas cardiopatías congénitas, no existen pautas de actuación específicas para cada afección, lo que obliga a individualizar la actitud con cada paciente.

El presente estudio pretendía registrar en 3 grupos de riesgo las complicaciones en el embarazo, parto y cuarentena, así como la evaluación de los recién nacidos atendiendo a su edad estacional, peso y afección por cardiopatías congénitas. Por otro lado se quiso establecer la relación entre los clásicos factores de riesgo para la gestación y los resultados obtenidos del análisis, a fin de protocolizar actitudes hacia una orientación preconcepcional y un seguimiento óptimos.

Método

Se estudió a una población de 56 mujeres con cardiopatías congénitas que gestaron entre enero de 1992 y agosto de 2006 y fueron seguidas conjuntamente por la unidad de alto riesgo obstétrico y la de cardiopatías congénitas del adulto de un hospital terciario. Se clasificó a las pacientes en 3 grupos de riesgo según anatomía de la cardiopatía:

• Grupo A: bajo riesgo (37 pacientes)
• Grupo B: moderado riesgo (15 pacientes)
• Grupo C: alto riesgo (4 pacientes)

Se analizaron asimismo situaciones hemodinámicas como cianosis, hipertensión pulmonar (HTP), arritmia, ventrículo derecho (VD) dilatado y anticoagulación. Las variables recogidas fueron: número de gestaciones y abortos, edad a la que habían acontecido, medicación recibida durante la gestación, tipo de parto y complicaciones (hemodinámicas y obstétricas) durante el embarazo, el parto y la cuarentena.

Complicación hemodinámica se definió la incidencia de arritmias, fenómenos trombóticos o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). También se englobaron en esta categoría las complicaciones obstétricas secundarias a tratamiento anticoagulante, como sangrados o desprendimientos placentarios.

Y por último, se evaluó la edad gestacional de los recién nacidos, su peso y si tenían CC o no.

Resultados

En el periodo de tiempo analizado (1992-2006) se acumularon 84 embarazos. Éstos se gestaron a una edad media de 25 años. Los resultados del análisis de las variables anteriormente detalladas se muestran a continuación:

Conclusión

A partir de los resultados obtenidos en el análisis observamos que las complicaciones y la mortalidad están directamente relacionadas con el grupo de riesgo. La tasa de mortalidad oscila del 25% en las pacientes de alto riesgo (grupo C) al 1,6% en las de bajo riesgo (grupo A).

Sin embargo, la clasificación de riesgo basada exclusivamente en el diagnóstico anatómico de las pacientes es engañosa, pues múltiples situaciones hemodinámicas (cianosis, HTP) relacionadas constituyen importantes factores de riesgo por sí mismas. A efectos metodológicos, el estudio permitió realizar una clasificación del riesgo en las pacientes embarazadas con cardiopatías congénitas basada en la anatomía de la cardiopatía, incluyendo determinadas situaciones hemodinámicas, que se tradujo en la siguiente clasificación:

• Bajo riesgo (mortalidad < 1%): estenosis valvular pulmonar leve-moderada, estenosis aórtica leve, defectos septales pequeños, ductus pequeños, insuficiencias valvulares y cardiopatías reparadas sin lesiones residuales.
• Moderado riesgo (mortalidad 1-10%): pacientes con ventrículo derecho funcionando como sistémico, portadoras de válvulas protésicas mecánicas, pacientes cianóticas sin HTP, obstrucción moderada del tracto de salida de ambos ventrículos, reparaciones univentriculares.
• Alto riesgo (mortalidad > 10%): HTP, disfunción del ventrículo sistémico, obstrucción severa de la salida del VI y aneurisma aórtico.

La incidencia de abortos voluntarios está relacionada con la clasificación del riesgo gestacional, y es mayor en el grupo de alto riesgo. En los grupos de bajo riesgo, la tasa de aborto es parecida a la de la población general (10%). La incidencia general de complicaciones es llamativamente mayor en el grupo de alto riesgo, lo que quizá justifique esta clasificación metodológica. Sin embargo, caben matizaciones de los resultados a tenor de estos «moduladores» del riesgo que constituyen ciertas situaciones hemodinámicas.

Las arritmias son frecuentes durante la gestación debido a cambios hormonales, emocionales y hemodinámicos y pueden aparecer en pacientes sin antecedentes o incrementarse en las que ya las tenían. Es difícil estratificar el riesgo en la gestación a tenor de las arritmias, pero son eventos que bien podrían justificar la inclusión de las pacientes con este antecedente en el grupo de más alto riesgo.

Referencia: Manso B, Gran F, Pijuán A, Giralt A, Ferrer Q, Betrián P, et al. Embarazo y cardiopatías congénitas. Rev Esp Cardiol. 2008; 61:236-43. Vol.61 nº03